周若婧, 黄璜, 江滨：准公共产品视域下的城乡居民基本医保服务地区间均等性评价

摘 要：

我国自2019年全面建成城乡统一的居民基本医保制度后，医保服务“城乡二元”割裂问题得到了制度性解决，缩小地区间医保权益差异则成为新的关注热点与改革命题，也成为实现“共同富裕”的必由民生道路。准确理解城乡居民基本医保服务的经济约束性和评估其地区间均等性，将为全民医保体系优化完善提供参考。本研究首先基于准公共产品视角，核心围绕“逆向选择”和“道德风险”概念，对医保服务全生命周期过程进行理论阐释，在此基础上界定了一种基于医保服务全生命周期过程且在经济约束下的均等性。而后，基于此种均等性界定，本研究搜集全国31个省份公开数据，通过基尼系数（Gini Index）和泰尔指数（Theil Index）两类均等性评价指数，对医保服务地区间均等性展开实证评价。发现医保服务在筹资、实施效果方面具有较好的地区间均等性，其中中部、东北部区域的地区间均等性优于西部、东部，区域间均等性优于区域内均等性。最后从医保服务有效提供、医保服务合理使用以及医保服务地区间均等性提升三方面提出政策建议。

关键词：

城乡居民基本医保;准公共产品;逆向选择;道德风险;均等性;

一、引言

自2009年新一轮医疗卫生体制改革提出基于“公平性、可及性、公益性”原则的改革方向后，学术界与社会舆论对于“公平性”和与之内涵高度协同的“均等性”的讨论便不绝于耳（Yip W,Fu H,Chen A T,2019）。尤其是随着2012年全民医保目标基本实现，有效解决了医保覆盖广度问题后（Yip W,Hsiao W C,Chen W,2012），改善城乡间、地区间卫生资源分布不均成为新的改革重点（王小合、张萌、黄仙红，2012）。2016年国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合“城镇居民基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”两项制度，即“两保合一”，建立起统一的城乡居民基本医保制度，消除“城乡二元”体制下城乡居民享受基本医保服务的权益差异，对于城乡经济社会协调发展意义重大（谢莉琴、秦盼盼、高星，2020）。

需要明确的是，基本医保制度有宏观、中观与微观层次内涵。在宏观层面上，基本医保制度意指一项由政府相关部门主导主办的社会保险项目（孙淑云，2018）。中观层面上，基本医保制度是一种医保服务供给制度，强调基本医保制度的运转机制与逻辑，其机制运转包括诸多具体制度安排，如医保目录遴选、定点医疗机构管理、医保待遇保障等（谢莉琴、秦盼盼、高星，2020）。微观层面上，基本医保制度主要指参保人获得的医保服务，即参保人实际享有的医保报销权益或待遇（刘欢、戴卫东、向运华等，2020）。

城乡统筹的基本医保制度使医保服务“城乡二元”割裂问题得到了制度性解决，但地区间医保服务差异始终存在（王小合、张萌、黄仙红，2012），构建全国统一的医保体系的呼声日益高涨。公众对基本医保制度的期待实则根植于对其“责任边界”不断扩张的诉求，如扩大报销范围、偿付标准、统筹层次等，这虽是基本医保制度建设进程的近乎必然，但由于社会媒体过度渲染与信息不对称，公众诉求时常超越其发展阶段。因此，需要正确认识城乡居民基本医保服务的供给约束条件，以科学回应社会关切话题，例如，为何现阶段全国统一的医保体系无法建立，为何医保服务边界无法扩张等。在此基础上应准确评估医保服务的地区间均等性水平，为构建更公平、合理、可持续的全民医保体系提供参考。

除宏观视角下集中于对立法过程的探讨（孙淑云，2018），大多数对医保的研究均基于中观或微观的视角。考虑到制度影响的多元性、泛在性与间接性，通常选取有限几项结局变量评价医保制度的效果，如医保制度对参保人员医疗服务利用（就医行为）（马超、赵广川、顾海，2016）、医疗费用（Zhou Q,Liu G G,Kruholz S,2017）、健康状态等方面的影响（Lei X,Lin W,2009；程令国、张晔，2012）。一般认为医保制度补偿了参保人的医疗费用，增加了其就医意愿（顾海，2019），推高了医疗服务利用率和总体医疗费用（Yip W,Hsiao W C,2009），进而显著改善了健康水平（Wagstaff A,Lindelow M,Gao J,2009）。我国医保制度建设始终以全民医保为目标，自2012年起该项改革目标已基本实现，探讨医保的“机会均等”意义不彰，故现有研究主要集中于对医保“过程均等”和“结果均等”的探讨，其中过程均等性主要以筹资责任均等性为研究内容（黎东生、伍珏、龙文磊，2017），而结果均等性则主要研究医疗费用分担、患者医疗服务利用、健康结果三类结局变量均等性（徐维维、许汝言、陈文，2019）。

现有文献对医保研究业已较多，但针对“两保合一”建立起的城乡统筹的医保制度研究则相对匮乏。有限几项研究主要集中于以下两个方面：一是定性描述“两保合一”改革进程，在中观层面探讨城乡统筹医保制度改革与建设成就、存在问题与完善建议。认为城乡居民医保打破了过去医保制度城乡分割的二元结构，实现了城乡居民医保权益均等化（缪小林、张蓉、于洋航，2020），改革前景在于进一步推进实质均等、均衡城乡医疗资源配置、提高管理效能、完善筹资机制、确保制度可持续等（谢莉琴、秦盼盼、高星，2020）。二是在中观或微观层面通过定性、定量相结合评估“两保合一”制度变革的影响，包括对医疗服务利用、医疗费用、健康状况等维度的影响，以及对这些维度变量在城乡间均等性的研究。研究普遍认为城乡居民医保一体化显著降低了城乡居民的医疗负担，改善了城乡居民医疗服务利用与健康不平等（顾海，2019；黎东生、伍珏、龙文磊，2017）。至于地区间均等性，目前跨地域实证性比较研究数量相当有限，且仅以少数几个城市或地区为研究对象（徐爱好，2017）。概括起来，对于城乡居民基本医保服务均等性的研究大多聚焦于“两保合一”对城乡间均等性状况的改善效果，而对跨地域均等性问题则研究较少，且样本城市或地区选取缺乏全国代表性，限制了评估结果外推性。

因此，本研究拟对城乡居民基本医保服务地区间均等性进行评价。研究分两部分展开。第一部分阐明医保服务均等性的理论基础，形成对医保服务均等性的合理界定；第二部分利用基尼系数（Gini Index）和泰尔指数（Theil Index）对医保服务地区间均等性进行多维度评估，以准确识别地区间差异的性质、来源与程度。

二、医保服务均等性的理论阐释与概念界定

（一）理论基础与分析框架

公共资源类准公共产品有效治理的目标在于使其维持一种可持续性开发状态（埃莉诺·奥斯特罗姆，2012），即强调公共资源“生产”与“消费”间的动态均衡。公共资源类产品在自然状态下与公共产品一样面临着有效供给不足的问题，并易于陷入过度开发与使用导致的“公地悲剧”困境。因此，维护公共资源“生产”与“消费”动态均衡一方面在于加强公共产品有效供给，另一方面在于进行科学适度的开发。

准公共产品理论可以为研究医保服务过程提供一个分析框架。基本医保服务是由政府主导提供的一项公共资源类准公共产品（严妮、胡瑞宁，2017）。医保服务“生产”即为医保筹资过程，“交换”体现为医疗服务发生过程，“消费”即为医保偿付过程。一方面，医保服务具有非排他性，制度上无法拒绝任何城乡居民在缴纳基础保费后使用；另一方面，医保服务表现出一定程度的消费竞争性，尤其是近年来各统筹地区医保基金均出现了不同程度的控费压力，即医保服务使用出现了“拥挤”现象。与一般公共资源类产品一样，实现医保服务“生产”与“消费”动态均衡需要在中观层面为“医保服务有效供给”和“医保服务合理使用”提供激励机制保障，在微观层面约束个体理性主义下的“道德风险”与“逆向选择”两类自利性倾向。

“道德风险”与“逆向选择”问题均根植于真实世界情境下的信息不对称，具有内在一致的发生学基础。现有医保研究中通常将两者分而论之，在不同的医保环节论述其存在性与影响性，大量研究侧重在通过定量模型方法对两者进行分离检验（丁宇刚，2018）。本研究继承此研究传统，一方面聚焦于“逆向选择”话语体系论述其对“医保服务有效供给”的制约，另一方面聚焦“道德风险”论述其对“医保服务合理使用”的制约，在此基础上阐释如何在中观层面创造有效激励机制以约束两类制约效应，进而保障“医保服务有效供给”和“医保服务合理使用”。

1. 医保服务供给中的“逆向选择”与激励机制

信息不对称下的“逆向选择”问题是制约医保服务供给效率提升的关键因素。参保人对城乡居民基本医保服务的需求具有垂直相加性，故理论上，医保服务供给的最有效率水平在于参保人对增加一单位医保服务的支付意愿垂直加总值与增加一单位服务的总供应成本之间的均衡点，即使得总供应成本等于社会总支付意愿（李中义、胡续楠，2014）。

但在医保领域，参保人的边际支付意愿表现出较大程度的复杂性与模糊性，参保人明显处于信息相对优势地位，使得理想化供给状态难以实现。具体而言，一是参保人边际支付意愿与增加供给的医保服务种类相关。参保人有使自身所患疾病相关的诊疗用药项目纳入医保支付范围的激励，相应地对这些项目有较高支付意愿，而对其他项目支付意愿较低。二是医保服务是医疗服务的派生需求，因此更可能激励接受医疗服务的群体（如老人、儿童等）参保，而身体健康状况更好的群体则相反。三是和其他公共产品供应中的情况类似，医保体系中的参保人均有隐瞒或低估自身边际收益以逃避成本分担的倾向，即有“搭便车”的倾向（赵鼎新，2006），造成医保服务供给水平低于最有效率水平。四是参保人同时也是自由市场上的普通消费者，其消费决策以最大化综合效用为目标，以收入为预算约束，由于增加公共产品消费将减少其对私人产品消费，故参保人支付意愿与其收入水平、综合效用函数紧密相关。

有效的激励机制可以在微观层面约束“逆向选择”，使医保服务供给达到或更接近于最有效率水平。参保人存在隐瞒边际收益以实现“搭便车”的“逆向选择”问题，因此社会保险制度需要一定的强制性以破除“逆向选择”。城乡居民基本医保制度即采取了实质上的强制性融资与参与规则。称之为“实质上的强制性”是因为，虽然在政策文本中并未规定目标人群的强制性参与，但在宏观规划与医改整体规划中始终以实现全民医保为目标1，且各统筹地区政策文件中均对特殊人群（如低收入、贫困人群等），给予了优惠或制定了免除基础保费的豁免条款，故无论从政策目标决定的医保经办机构工作方式，或参保人实际经济的可负担性角度，基本医保制度均可视为采取了实质上的强制性参与。

参保人边际支付意愿具有复杂性与模糊性，其隐瞒或低估自身边际收益以逃避成本分担的倾向将导致医保服务供给水平总是低于最有效率水平。按照统筹地区经济水平确定统一费用标准与医保服务供给水平，是在信息模糊性困境难以解决情况下，约束参保人“逆向选择”空间较好的替代性方案。按照统筹地区经济水平制定参保费用标准，兼顾了地区参保人对公共产品和私人产品的需求，有利于最大化综合效用函数；同时地区经济水平可以大致反映个人的经济承受能力与支付意愿，对统筹范围内全体参保人执行统一的费用标准，更能体现社会保险公平性和权利对等的原则。这一替代方案意味着：在特定经济发展水平下，医保服务供给最有效率水平是相对固定的，不宜过度扩张其服务边界，即可用以回应公众对医保扩大报销范围、提高报销标准的诉求。

2. 医保服务使用中的道德风险与激励机制

信息不对称下的道德风险问题是制约医保服务合理使用的关键因素。道德风险分为事前道德风险和事后道德风险，在医保服务过程中以“交换”关系（即医疗服务发生）划分“前-后”。事前道德风险表现为参保人减少对自身健康风险的预防行为，对于事前道德风险，强制性制度约束难以发挥作用，仅可通过自愿性政策工具进行宣传引导，而事后道德风险问题则反映了更深层次的制度掣肘。城乡居民基本医保服务属于公共资源类准公共产品，若缺乏有效监管与正向激励，医保基金“穿底”几乎会成为必然，“公地悲剧”问题在医保领域同样显著。参保人发生医保规定报销范围内医疗行为或使用目录内药品时，需要额外付出的医疗成本（即患者自付费用）较低，并随着医保待遇水平逐年提高而持续降低，因此个人有过度接受医疗服务的倾向（Yip W,Hsiao W C Chen W,2012）。医生往往也存在过度医疗与过度处方激励，形成医患“合谋”式道德风险图景。这主要是由于医保基金预算管理实行付费总额控制，医疗机构若缩减机构当年实际产生的医保报销费用，将造成医保基金管理方对其下一年医保预付总额的缩减。药品零加成政策实施后，医疗机构与医生个人均有激励增加从诊疗项目中获利的金额，以弥补零加成政策造成的药品相关收入缩减（Yi H,Miller G,Zhang L,2015）。故“委托-代理”双方激励相容，均有过度接受或实施医疗处置倾向，造成医保服务不合理使用乃至一系列欺诈骗保行为。

有效的激励机制可以在微观层面约束道德风险，进而推动医保服务合理使用。旨在消除医患“合谋”式道德风险图景的激励机制主要从医保“支付方式”和“监督管理”两方面实现。支付方式改革尝试转变传统“按项目付费”模式为“按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付”等打包付费模式，将患者医疗费用由医疗机构的收入项转变为成本项，促使医疗机构产生主动控制医疗费用、规范医疗行为的正向激励，进而通过医患间“委托-代理”关系控制参保人过度接受医疗服务的倾向。由于医保服务是医疗服务的“派生”服务，规范合理的医疗服务会促进对医保服务的合理使用。监督管理改革以建设多层次、信息化、智能化的医保综合监管体系为目标，通过有效监管规范医疗服务过程参与主体行为，目前已推行的电子医保卡、电子病历、打击欺诈骗保等中央与地方专项行动，都是对这一建设理念的有效探索。

（二）医保服务均等性的概念界定

基于上述理论分析，本文将医保服务均等性界定为：基于医保服务全生命周期过程且在经济约束下的平等。对这个界定，需要从以下两个方面做以说明。

第一，医保服务过程包含“生产-交换-消费”多个环节，因而对“医保服务”的认识应采取包含着“生产-交换-消费”全生命周期的视角，即应考虑到医保服务在其“筹资-医疗服务发生-偿付”全过程中的均等性。

第二，医保服务水平受到地区经济水平约束，因而对“均等性”的认识应定位于经济约束下的平等。如果将均等性界定为在医保服务供给与使用方面的完全相同与绝对平等，那么实现地区间均等化意味着各地区只能享有经济水平最低地区的经济条件约束下的医保服务水平，这种向下拉平式的底线均等过度强调了公平而导致效率丧失，医保服务供给与使用极大偏离了最有效率水平。根据前文分析，“按照统筹地区经济水平确定统一费用标准”激励机制可以约束参保人逆向选择空间，使医保服务供给更接近于最有效率水平，同时这也意味着医保服务有效供给水平受地区经济约束。因此，合理的均等性界定应是一种经济约束下的平等，实现地区间均等性意味着各地区医保服务水平与地区经济水平相匹配，在此种界定下公平和效率原则才得以折中。

三、城乡居民基本医保服务地区间均等性实证评价

（一）实证评价方法

1. 指标选取

指标选取包括两部分。第一部分基于医保服务“筹资-医疗服务发生-偿付”全生命周期过程选取“医保服务”指标。需要说明的是，由于“医疗服务发生”阶段的均等性主要体现在医疗服务提供方与患者间的委托代理关系中，难以实现指标化，因此本文仅针对医保“筹资-偿付”两端选取指标。“筹资”端主要评价医保筹资的地区间均等性，参考已有文献，可细化为三个具体指标，即“医保筹资总额”“医保个人缴费额”“财政补贴额”（钱宇、王小合、张萌，2016）。“偿付”端主要评价医保服务实施效果（即医保偿付后患者的卫生负担）均等性，以“人均医疗保健支出”为指标（顾海，2019）。第二部分选取“均等性”指标。如前所述，对均等性的考察应当置于地区经济水平的约束下。本文将“地区经济水平”指标化为“人均可支配收入”，以体现水平公平和垂直公平（WHO,2000），即参保人支付能力高的地区享有更高水平的医保服务，支付能力相同则享有一致水平的医保服务。

2. 数据来源

本研究数据来源为2019年《中国卫生健康统计年鉴》《中国统计年鉴》与各省份医疗保障事业发展年度统计报告。主要选取2019年，即“两保合一”全面完成后的第一年，全国31个省份城乡居民人均可支配收入、期末人口数、人均医疗保健支出、地理区位，城乡居民医保年筹资总额、个人缴费额、财政补贴额等数据。

3. 数据分析步骤

医保服务均等性评价的数据分析包括两个基本步骤：

(1）均等性定性描述：分别绘制4个医保服务指标累计百分比与人均可支配收入累计百分比的集中曲线，直观反映相关指标的均等性水平及其与收入增长间的累进或累退关系。

(2）均等性量化估计与归因：首先，运用Stata软件量化相关指标在31个省份的总体均等性；第二，按照地理区划将31个省份划分为东、中、西、东北4个区域，分别对每一区域内相关指标的均等性进行量化估计，形成亚组分析结果；第三，对相关指标在31个省份的不均等性进行分解，对不均等性来源进行归因。

4. 数据分析方法

在均等性定性描述分析中，采用“集中曲线”方法。在均等性量化估计与归因中则基于基尼系数（Gini Index）和泰尔指数（Theil Index）进行测算和分解归因。

定性描述基于“集中曲线”直观反映医保服务地区间均等性水平。集中曲线是洛伦兹曲线的推广，在分析两个经济变量分布之间的关系时被普遍应用，极大拓展了洛伦兹曲线的应用场景（刘建平，1997），适用于本文对医保服务指标和经济水平指标之间匹配性的研究。如图3所示，从左下到右上的对角直线为绝对平均线，表示当横、纵坐标指标的累计百分比变化趋势完全一致时的集中曲线，即此时地区间完全均等；集中曲线对于绝对平均线的偏离代表不均等性的存在，且集中曲线弧度越大均等性程度越低。当集中曲线位于绝对平均线以下时，说明医保服务指标倾向于集中在经济水平较高的地区；当曲线位于绝对平均线以上时，则倾向于集中在经济水平较低的地区。

量化估计与归因基于基尼系数和泰尔指数两个相对指数对医保服务的地区间均等性进行评价（綦路、陈蔚，2019）。基尼系数和泰尔指数取值范围均为0-1，数值越大表明均等性越低，越小则均等性越高。选择这两个指数联合使用主要是考虑两者间效力的互补性。第一，基尼系数对低收入观测值不敏感，而泰尔指数对此敏感，两者可以较好实现互补。第二，基尼系数有惯例性区段划分，即基尼系数小于0.2表示均等性较高，在0.2-0.4之间表示均等性较为合理，大于0.4意味着均等性过低；泰尔指数则仅具有相对意义，没有客观的区段划分标准，因此基尼系数长于对均等性水平定性，弥补了泰尔指数仅能进行相对大小比较的不足。第三，泰尔指数具有良好的可分解性质，既可用于测量总体差异性，也可用于测量总体中各组成部分的差异性，即可用于识别组间差异和组内差异，适用于考察不同区域层次的差异来源时使用。

基尼系数和泰尔指数计算方法及其参数解释如下。

基尼系数（Gini Index）是目前国内外测量不平等程度的通用指数。对于横纵坐标变量均为离散型统计变量，其计算公式为：，其中，n是研究纳入的省份总个数，为各省份期末人口数累计百分比，为各省份医保服务均等性评价指标的累计百分比，i为按人均可支配收入从低到高排序的第i个地区。

泰尔指数（Theil Index）由经济学家泰尔利用信息理论熵计算收入不平等时提出。对于横纵坐标变量均为离散型统计变量，其计算公式为：；其中，n是研究纳入的省份总个数，为各省份医保服务均等性评价指标数值在全国总体中的占比。

泰尔指数可分解为若干亚组分析单位，相应地可以计算组间泰尔指数和组内泰尔指数。对于离散型统计变量，其计算公式分别为：和；其中，n是样本省份数，m为亚组数，为第k亚组中省份数，为第k亚组的医保服务评价指标数值占全国总体的比重，指将第k亚组视为一项独立样本时，通过总体泰尔指数计算公式得到的指数值。

总体泰尔指数（）、组间泰尔指数（）和组内泰尔指数（）之间关系为：。总体不均等性的组内、组间贡献度分别为组内、组间泰尔指数占总体泰尔指数的比率，反映着组内和组间差异对总体异质性的影响程度。

（二）实证评价结果

1. 均等性水平定性描述

图3为4个医保服务均等性评价指标的累计百分比与人均可支配收入的累计百分比（从低到高排列）之间的关系曲线，即集中曲线。图中横轴从原点向右表示人均可支配收入水平逐渐提高，纵轴从原点越向上表示医保筹资和卫生保健支出金额越高。在图3的4张分图中（图3.1-3.4），相应指标的集中曲线均位于绝对平均线以下，说明4个均等性评价指标在31个省份总体呈现出累进性，即对于低收入省份，医保筹资和卫生保健支出负担相对较低，这与WHO对卫生系统筹资均等性的基本要求一致（Murray C J,Frenk J,2000）。此外，图3.4中集中曲线与绝对平均线趋势走向最为接近，即两条线间面积最小，说明医疗保健支出的地区间均等性高于医保筹资均等性（图3.1-3.3）。

2. 均等性水平量化估计与归因

在图3定性描述地区间均等性水平基础上，计算4个医保服务均等性评价指标的基尼系数（Gini Index）和泰尔指数（Theil Index），以量化估计地区间均等性水平。表1为城乡居民基本医保服务的筹资均等性和实施效果均等性（即卫生负担均等性）的评价结果：（1）总体而言，全国31个省份间医保筹资均等性、卫生负担均等性均相对较高，4个评价指标的基尼系数值均小于0.4；其中人均医疗保健支出指标的基尼系数为0.1793，泰尔指数为0.0546，均显著小于筹资均等性方面3个指标的相关系数值，说明地区间卫生负担均等性好于筹资均等性。医保筹资总额的2类资金来源中2，医保个人缴费的基尼系数、泰尔指数小于财政补贴额的系数值，可见医保个人缴费的地区间均等性优于财政补贴均等性。（2）基于地理区划的亚组分析结果显示，4个均等性评价指标在中部、东北部省（区、市）的基尼系数和泰尔指数显著小于在西部、东部，说明中部、东北部省（区、市）的地区间均等性较高，西部、东部省（区、市）则相对较低3。（3）基于泰尔指数可分解性的不均等性来源分析结果显示，4个评价指标的区域间泰尔指数均小于区域内指数值，即区域间均等性优于区域内均等性。从具体数值来看，区域内不均等性可以解释约70%的总体不均等性，而区域间不均等性仅贡献了30%的总体不均等性。

四、结论与政策建议

（一）研究结论

本研究首先基于准公共产品理论视角，核心围绕“逆向选择”和“道德风险”概念，对医保服务全生命周期过程进行理论分析，并在此基础上形成了对医保服务均等性的合理界定。其次，基于医保服务均等性的合理界定，对城乡居民基本医保服务的地区间均等性进行实证评价。

理论分析界定了一种基于医保服务“生产-交换-消费”全生命周期过程且在经济约束下的均等性。实证分析结果显示，现阶段城乡居民基本医保服务的地区间筹资均等性和实施效果均等性（即卫生负担均等性）总体较好，其中卫生负担均等性优于筹资均等性，医保筹资的两类资金来源中个人缴费均等性优于财政补贴均等性。中部、东北部区域的地区间均等性高于西部、东部，推测是由于中部、东北部区域的省份间经济水平更相近，而东部、西部区域的省份间经济水平分化较大。此外，东、中、西、东北4个区域的区域间均等性高于区域内均等性，故为进一步提高总体均等性应着力于提升区域内均等性。

（二）政策建议

基于前述研究，提出以下三点政策建议，分别针对医保服务有效提供、医保服务合理使用以及医保服务地区间均等性提升。

1. 突出城乡居民基本医保服务的“保基本”定位，鼓励商业保险发展以满足高层次需求

医保服务最有效率供给水平应处于社会总边际收益与边际供应成本的均衡点。但在“单一性”医保服务供给制度中，即在全社会范围内政府构建的社会医保体系占据显著优势地位情况下，参保人的医保服务边际收益无法观测，故无法对具有不同边际收益的参保人进行差异化收费，只能基于社会经济水平粗略估计其平均支付意愿，而基于社会平均支付意愿的医保筹资水平将导致医保服务实际供给量低于最有效率供给水平。因此，建议鼓励商业保险行业发展，在全社会范围内引入多类型、多层次的差异化医保服务供给制度，即由政府提供的医保服务定位于“保基本”，强调公益性；而更高层次医保服务需求则由商业保险体系来满足。此时参保人可以选择加入更符合自身需求的医保服务，进而促进社会总医保服务供给达到最有效率水平。

2. 加强对基本医保服务过程的监督管理，控制不合理行为

加强对基本医保服务过程的监管力度，以破除医患“合谋”实施或接受过度医疗处置的扭曲经济激励，敦促医疗行为回归理性。充分利用信息化与技术化手段，如大数据技术、机器学习等，构建起异常医疗行为和医保报销行为的识别、监测及预警机制。在全社会范围内加大对过度医疗、过度处方、医保基金浪费、欺诈骗保等危害医保制度可持续性的违法违规行为的宣传教育，避免因知识与信息缺位而导致非主观性的违法违规行为。

3. 适时适当增加政府财政投入，以区域经济均衡发展助推地区间医保服务均等化

现阶段城乡居民基本医保服务在筹资、实施效果方面均具有较好的地区间均等性，但相对而言，筹资来源于中政府财政补贴的地区间均等性较低。进一步提高地区间均等性，需要财政投入与地区经济发展水平不相适的省份适时、适当调整政府财政投入，主要是向投入不足地区适当增加财政投入。医保服务地区间均等性水平归根到底取决于医保服务水平与地区经济水平的相适应程度，根本解决地区间医保服务不均等